Sprekers

Programma

Accreditatie

Locatie & Route

Inschrijfformulier

Het inschrijven voor het WCP Symposium is gesloten. Gelieve onderstaand formulier NIET te gebruiken. Voor meer informatie kunt u mailen naar: anouk.derks@twohandsevents.nl

Tarieven: Medisch specialisten (chirurgen) - leden WCP € 150,00 Medisch specialisten - niet leden WCP € 190,00 Medisch specialisten - in combinatie met contributie lidmaatschap WCP* € 200,00 AIO's - leden WCP € 80,00 AIO's - niet leden WCP € 105,00 AIO's in combinatie met contributie lidmaatschap WCP* € 115,00 Physician Assistants/ Verpleegkundigen/Verpleegkundig specialisten € 80,00

*Als u voor deze optie kiest registreert u zich voor het symposium en wordt u lid van de Werkgroep Coloproctologie. U heeft op deze wijze eenmalig uw contributiebijdrage betaald. U ontvangt hierover nog nader bericht van de WCP. De voorwaarden voor het lidmaatschap kunt u terugvinden op de website van de werkgroep Coloproctologie.

Aanspreekvorm:		Mevrouw     De heer
Titulatuur:
Voornaam/-letters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Telefoon:
E-mail:
U bent:		medisch specialist (lid WCP) € 150,00 medisch specialist (geen lid WCP) € 190,00 medisch specialist (wordt lid WCP) € 200,00 A(N)IO (lid WCP) € 80,00 A(N)IO (geen lid WCP) € 105,00 A(N)IO (wordt lid WCP) € 115,00 verpleegkundig specialist € 80,00 verpleegkundige € 80,00 physician assistant € 80,00
Specialisme:
Ziekenhuis/Praktijknaam:
BIG code:
		N.B. Indien u geen BIG code heeft, dan kunt u ook uw NVVPO/V&VN/NAPA nummer invullen.
Betalingswijze:		Niet van toepassing (aanvinken indien er geen       inschrijfgeld is verschuldigd)
		iDEAL
		Eenmalige machtiging (SEPA)
Tenaamstelling:  Adres:  Postcode:  Plaats:  IBAN nummer:    U kunt hierboven uw IBAN nummer of gewone rekeningnummer invoeren. BIC code:        Selecteer een bank voor uw BIC code. Staat deze er niet bij dan moet u zelf uw BIC code invullen.
Aanvulling:
		Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform ons Privacy Statement. Dit vakje verplicht invullen: anders kunnen wij u helaas niet registeren.
velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden
[verzendknop niet meer beschikbaar]